介護保険事務関係　様式集

令和８年３月更新分まで反映

メール提出の書類については、課代表（kaigohoken@city.mutsu.lg.jp）宛でお送りください。

資格関係

資格関係一式(21KB)

被保険者証交付申請書(369KB)

被保険者証等再交付申請書(272KB)

認定申請関係

認定関係一式(87KB)

確認表(656KB)

認定申請書（新規・更新）(314KB)

認定申請書（区変）(307KB)

サービス計画関係

サービス計画関係一式(38KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(437KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(438KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(438KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）(438KB)

例外貸与関係等

例外理由書一式（メール提出）(55KB)

福祉用具貸与理由書（軽度者レンタル）(363KB)

介護給付関係

福祉用具購入

福祉用具一式(39KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給事前申請書(439KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給事前申請書（受領委任払用）(439KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(440KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(440KB)

住宅改修費

住宅改修一式(53KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書(322KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（受領委任払用）(320KB)

住宅改修が必要な理由書(343KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書(355KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払用）(355KB)

住宅改修承諾書（親族等）(30KB)

住宅改修承諾書（借家等）(29KB)

住宅改修工事内訳書(5KB)

高額介護サービス費、負担限度額認定

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書(355KB)

介護保険負担限度額認定申請書（令和７年度まで）(135KB)

介護保険負担限度額認定申請書(163KB)

負担限度額認定調査の同意書(42KB)

介護保険特定入所者介護（介護予防）サービス費等支給申請書(327KB)

社福軽減関係

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書(44KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(19KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減実施状況報告書（メール提出）(27KB)

事故報告関係

介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領(93KB)

事故報告書（メール提出）(77KB)

感染症等発生報告書（メール提出）(23KB)

過誤申立書

過誤申立書（メール提出）(474KB)