様式第１号（第２条関係）
開発行為許可申請書

　都市計画法第29条第1項の規定により、開発行為の許可を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　むつ市長

許可申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
※　手数料欄	
開発行為の概要	1	開発区域に含まれる地域の名称
(区域の地名・地番)	　	
	2	開発区域の面積	　　　(実測)　　　　平方メートル	
	3	予定建築物等の用途	　	
	4	工事施行者の住所及び氏名	　	
	5	工事着手予定年月日(造成工事)	　　年　　月　　日(許可後	日
月	以内)	
	6	工事完了予定年月日(造成工事)	　　年　　月　　日(許可後	日
月	以内)	
	7	自己の居住の用に供するもの、自己の業務の用に供するもの、その他のものの別	□自己居住用　□自己業務用　□非自己用	
	8	その他必要な事項	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　農地転用許可申請
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　林地開発許可申請	
			申請代理者 住所
　　　　　 氏名　　　　　　　　　電話	
			盛土規制法対象
工事の該当
□有　□無	盛土規制法に係る｛	中間検査の該当 □有 □無
定期報告の該当 □有 □無	
※　受付番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
※　許可に付した条件	　	
※　許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
備考
　1　※印のある欄は記載しないこと。
　2　「その他必要な事項」の欄には、開発行為の変更を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。

様式第４号（第２条関係）
申請者の資力及び信用に関する調書
　都市計画法第33条第1項第12号に規定する資力及び信用については、下記のとおりです。
記
1　設立年月日	　年　月　日	2　資本金	千円	
3　法令による登録等	　	
4　従業員数	人(うち土木建築関係技術者　　　　　　人)	
5　前年度納税額	法人税又は所得税	事業税	
	千円	千円	
6　前年度事業量	千円	7　資産総額	千円	
8　主なる取引金融機関	　	
９　宅地造成(開発行為)経歴	工事の名称	工事施行者	工事施行場　　所	面積
(m2)	許可年月日
番　　　号	工事着手・完了年月	
	　	　	　	　	　年　月　日
第　　　　号	　年　月着手
　年　月完了	
	　	　	　	　	　年　月　日
第　　　　号	　年　月着手
　年　月完了	
	　	　	　	　	　年　月　日
第　　　　号	　年　月着手
　年　月完了	
	　	　	　	　	　年　月　日
第　　　　号	　年　月着手
　年　月完了	
	　	　	　	　	　年　月　日
第　　　　号	　年　月着手
　年　月完了	
	　	　	　	　	　年　月　日
第　　　　号	　年　月着手
　年　月完了	
備考
　1　「記中の3」欄には、宅地建物取引業法による宅地取引業者の免許、建築業法による建設業者の登録、建築士法による建築士事務所の登録等について記載すること。
　2　次の書類を添付すること。
①法人にあっては、前事業年度における法人税及び法人事業税に関する納税証明書
②個人にあっては、前年における所得税及び個人事業税に関する納税証明書
③法人にあっては、登記事項証明書（個人の場合は住民票の写し）

様式第５号（第２条関係）

工事施行者の能力に関する調書
　都市計画法第33条第1項第13号に規定する工事施行者の能力については、下記のとおりです。
記
1	工事施行者の住所氏名又は名称	　	
2	設立年月日	　年　月　日	3　資本金	千円	
4	建設業法による建設業者登録	登録　　年　　月　　日	国土交通大臣
知事	第　　　　号	
5	建設業法第26条による主任技術者の住所及び氏名	　	
6	従業員数	事　務　職	技　術　職	労　務　職	計	
		人	人	人	人	
7	主なる取引金融機関	　	
８　技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
９　宅地造成工事施行経歴	注文主の氏名又は名称	元請
下請	の別	施行場所	面積
(㎡)	許可年月日	完了年月日	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
備考　次の書類を添付すること。
①工事施行者の住民票抄本(法人の場合は登記事項証明書)
　　　②工事施行者が建設業法(昭和24年法律第100号)第3条第1項の規定による建設業の許可を受けていることを証する書類

様式第６号（第３条関係）
(表面)
設計説明書	
開発区域の地名地番	　	
設計の方針	別紙	
工区区分	工区	第一工区	　	　	　	計	
	地番	　	　	　	　	　	
	面積	　	　	　	　	m2	
開発区域内の土地の現況	地目別	地目	宅地	農地	山林	その他	計	
		地番	　	　	　	　	m2	
		面積	　	　	　	　	％	
	所有者別	所有者別	自己所有	買収予定	他人所有	その他	計	
		面積	　	　	　	　	m2	
		割合	　	　	　	　	％	
土地利用	区分	住宅用地	住宅用地以外の用地	公共施設用地	その他の用地	計	
	面積	　	　	　	　	m2	
	割合	　	　	　	　	％	
街区の設計方針	住宅用地	道路配置	
	最大面積	最小面積	平均面積	区画数	幅員	　	　	　	　	
	　	　	　	　	延長	　	　	　	　	
公共施設等の整備計画	区分	道路用地	公園用地	　	その他用地	計	
	面積	　	　	　	　	m2	
	割合	　	　	　	　	％	
	管理者	　	　	　	　	　	
	用地の帰属	　	　	　	　	　	
	その他の施設	給水施設	　	
		電気施設	　	
		ガス施設	　	
		下水道等の施設	　	
備考	※　設計の方針は裏面参照	

(裏面)

　設計の方針には概ね次の内容を記載すること(別紙とする。)。

1　計画の主旨
2　開発の適地性
　(1)　位置関係
　(2)　地目、地形、地質等
　(3)　周辺の道路状況
3　開発の手法
　(1)　造成計画(盛土、切土、擁壁等)
　(2)　区画内道路
　(3)　排水施設
　(4)　給水施設(消防水利施設を含む。)
　(5)　公園、緑地等
　(6)　住区

様式第７号(第４条関係)

開発区域内権利者一覧表

物　件
種　別	所在及び地番	面積
(㎡)	権　利
種　別	権利者
氏　名	同意
状況	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
備考　１　申請者を含めて全ての権利者について記載すること。
　　　２　物件種別の欄には、土地・建物等の種別を記入すること。
　３　権利種別の欄には、所有権・抵当権等の別を記入すること。
４　同意状況の欄には、その旨を記載し協議中の場合はその経過を示す説明書を添えること(申請者と土地所有者等が同じ場合は記入する必要はありません。)。
　５　同一物件に権利者が複数いる場合は、摘要の欄にその旨を記入すること。

様式第７号の２（第４条関係）

開発行為の施行等に関する同意書

　　年　　月　　日

　　開発者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

権利者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　私が権利を有する次の物件について、開発行為及び開発行為に関する工事を行うことに同意します。
　なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合があっても異議ありません。
物件種別	所在及び地番	面積(㎡)	権利種別	摘要	
　	　		　	　	
備考　１　権利者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
      ２　申請者と権利者が同じである場合は、提出する必要はありません。
３　印は実印を押印し、印鑑登録証明書を添付すること。
４　物件種別の欄には、土地・建物等の別を記載すること。
５　権利種別の欄には、所有権・抵当権等の別を記載すること。
　６　同一物件に権利者が複数いる場合は、摘要の欄にその旨記載すること

様式第８号（第５条関係）
設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日　　
　　むつ市長
設計者住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　都市計画法第31条に規定する設計者の資格について、下記のとおり申告します。
記
1	該当資格	都市計画法施行規則第19条	第1号
第2号	イ、ロ、ハ、ニ、ホ、ヘ、ト	
2	資格に関する最終学歴	学校名	　	所在地	　	
		学部名・専攻学科	　	修業年月	　年　月	卒業
中退	
3	資格免許等	名称	　	　	　	
		登録番号等	　	　	　	
		取得年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
４　実務経歴	勤務先の名称	所在地	在職期間	職名	職務内容	
			年月～年月	年月数			
	　	　	　	　	　	　	
5	設計経歴	事業主名	工事施行者	施行場所	面積(m2)	設計年月日	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
備考　記中の２又は３欄の申告事項を証する書類を添付すること。

様式第９号（第６条関係）
開発行為変更許可申請書
　都市計画法第35条の2第1項の規定により、開発行為の変更の許可を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　むつ市長
許可申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	※　手数料欄	
開発行為の変更の概要	1	開発区域に含まれる地域の名称
(区域の地名・地番)	　	
	2	開発区域の面積	　　　　(実測)　　　　平方メートル	
	3	予定建築物等の用途	　	
	4	工事施行者の住所及び氏名	　	
	5	自己の居住の用に供するもの、自己の業務の用に供するもの、その他のものの別	□自己居住用 　□自己業務用　 □非自己用	
	6	設計の内容	　	
	7	その他必要な事項	年　　月　　日　　許可申請	
			申請代理者　住所
　　　　　　氏名　　　　　電話	
			盛土規制法対象工事の該当
□有　□無	盛土規制法に係る｛	中間検査の該当 □有 □無
定期報告の該当 □有 □無	
開発許可の許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
変更の理由	　	
備考
1　変更許可申請者又は工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　2　「その他必要な事項」の欄には、開発行為の変更を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載すること。
　3　開発行為の変更の概要(「その他必要な事項」を除く。)は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

様式第11号（第８条関係）

開発行為変更届出書

　　年　　月　　日

　　むつ市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　都市計画法第35条の2第3項の規定に基づき、開発行為の変更について、下記により届け出ます。

記

1　変更に係る事項

2　変更の理由

3　開発行為の許可(協議成立)番号　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号

備考
　1　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　2　変更に係る事項は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
　3　変更の内容を示す図書を添付すること。

様式第12号（第９条関係）

工事完了届出書

　　年　　月　　日

　　むつ市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　都市計画法第36条第1項の規定により、開発行為に関する工事(許可(協議成立)番号　　　　年　　月　　日　第　　　　号)が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

1　工事完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
2　工事に完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称及び面積	
　　　　　　　　　　　　m2	

※　受付番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　検査年月日	　　　　　　年　　月　　日	
※　検査結果	合　　　　　　　　　　否	
※　検査済証番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　工事完了公告年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考
　1　※印のある欄には、記載しないこと。
　2　記中の2欄には、届出地の地名地番を略さず記入すること。
　3　案内図、土地の地番を記載した土地利用計画図を添付すること。
　4　届出書は、2部提出すること。
　5　土地利用計画図は、届出書へ添付する以外に1部提出すること(開発登録簿用)。
　6　完成写真を1部添付すること。
　7　公共施設の登記簿謄本を添付すること。
　8　消防水利施設が設置されている場合は、消防水施設検査済証を添付すること。

様式第13号（第11条関係）
工事完了公告前の建築(建設)承認申請書
　　年　　月　　日
　　むつ市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　都市計画法第37条第1項の規定により、工事完了公告前の建築(建設)の承認を申請します。
開　　発　　行　　為　　の
許 可（協 議 成 立 ）番 号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
開発区域に含まれる地域の名称(区域の地名・地番)	　	
建築(建設)しようとする土地の所在及び面積	　	
建築物(特定工作物)の規模及び構造	　	
建築物(特定工作物)の用途	　	
建築(建設)に係る工事の期間	　	
申請の理由	　	
備考　1　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
2　次の図書を添付すること。
　　　 ①付近見取図
②承認申請区域を明示した土地利用計画図
③建築物又は特定工作物の配置図(縮尺３００分の１以上のもの)
④建築物又は特定工作物の平面図及び２面以上の立体図(縮尺１００分の１以上のもの)
⑤承認申請区域の現況写真
⑥承認申請区域の存する土地の登記簿謄本及び公図の写し
⑦承認申請区域の面積を算出した図面