様式第３号（第６条関係）

誓約書兼同意書

　当団体は、むつ市単独地域経済循環創造事業補助金の交付を申請するに当たり、現在下記の要件の全てを満たしており、補助対象事業実施期間及び補助対象事業が完了した日の属する年度の終了後５年間についても、これを維持することを誓約いたします。
　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても異議は一切申し立てません。
　また、このことについて、市が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。

記

１　市内に事業所を有し、又は設けようとする民間事業者等であること。
２　市が実施する同種の補助金の交付を受けていないこと。
３　市税を滞納していないこと。
４　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第　７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）の構成員又は暴　力団に関係すると認められる者でないこと。

年　　月　　日

　（宛先）むつ市長

申請者  所在地　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　
代表者名